Volare

Este medicamento é destinado para:

• Tratamento da trombose venosa profunda (formação ou presença de um coágulo sanguíneo dentro de um vaso) com ou sem embolia pulmonar (presença de um coágulo em uma artéria do pulmão);
• Tratamento da angina instável (dor no peito) e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST, administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico;
• Tratamento de infarto agudo do miocárdio (morte [necrose] de parte do músculo cardíaco por falta de aporte adequado de nutrientes e oxigênio) com elevação do segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente intervenção coronariana percutânea (cateterismo cardíaco);
• Profilaxia do tromboembolismo venoso (prevenção da obstrução de um vaso sanguíneo por um coágulo de sangue na corrente sanguínea), em particular aqueles associados à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral;
• Profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados devido a doenças agudas, incluindo insuficiência cardíaca (condição em que o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades do corpo), falência respiratória, infecções severas e doenças reumáticas (doenças inflamatórias e degenerativas que afetam as articulações);
• Prevenção da formação de trombo na circulação extracorpórea durante a hemodiálise (método artificial para filtrar o sangue).

Volare diminui o risco de desenvolvimento de uma trombose venosa profunda e sua consequência mais grave, a embolia pulmonar. Volare previne e trata estas duas patologias, evitando sua progressão ou recorrência, além de tratar angina instável e o infarto do miocárdio. Volare também evita a coagulação do sangue no circuito de hemodiálise. A duração do tratamento com Volare pode variar de um indivíduo para o outro.

A máxima atividade anti-Xa (antitrombótica) média no sangue é observada 3 a 5 horas após a administração subcutânea.

Volare não deve ser utilizado nos seguintes casos:

• Hipersensibilidade (alergia) à enoxaparina sódica, à heparina e seus derivados, inclusive outras heparinas de baixo peso molecular;
• História de trombocitopenia induzida por heparina mediada por imunidade (HIT) nos últimos 100 dias ou na presença de anticorpos circulantes;
• Hemorragias ativas de grande porte e condições com alto risco de desenvolvimento de hemorragia incontrolável, incluindo acidente vascular cerebral hemorrágico (derrame cerebral) recente.

Advertências e Precauções

Volare não deve ser administrado por via intramuscular.

Hemorragia (sangramento)

Assim como com outros anticoagulantes, pode ocorrer sangramento em qualquer local (vide item “8. Quais os males que este medicamento pode me causar?”). Se ocorrer sangramento, a origem da hemorragia deve ser investigada e tratamento apropriado deve ser instituído.

Volare, assim como qualquer outra terapia anticoagulante, deve ser utilizado com cautela em condições com alto risco de hemorragia, tais como:

• Alterações na hemostasia (alteração nos mecanismos que controlam a formação e a dissolução de coágulos);
• Histórico de úlcera péptica (úlcera no estômago);
• Derrame cerebral recente;
• Hipertensão arterial (pressão alta) severa não controlada;
• Retinopatia diabética (lesão na retina causada pelas complicações do diabetes mellitus);
• Neurocirurgia ou cirurgia oftálmica (no olho) recente;
• Uso concomitante de medicamentos que afetem a hemostasia (vide item “Interações Medicamentosas”).
• Em caso de suspeita de dengue.

Monitoramento da contagem de plaquetas

O risco de trombocitopenia (diminuição no número de plaquetas) induzida por heparina também existe com heparinas de baixo peso molecular. Pode ocorrer trombocitopenia geralmente entre o 5º e 21º dia após o início do tratamento com Volare. Portanto, recomenda-se a realização de contagem plaquetária antes do início e regularmente durante o tratamento com Volare. Na prática, em caso de confirmação de diminuição significativa da contagem plaquetária (30 a 50% do valor inicial), o tratamento com VOLARE deve ser imediatamente interrompido e substituído por outra terapia.

Advertências gerais

As diferentes classes de heparinas de baixo peso molecular (HBPM), por exemplo, enoxaparina, dalteparina, bemiparina e nadroparina, não devem ser intercambiáveis (unidade por unidade), pois existem diferenças entre elas quanto ao processo de fabricação, peso molecular, atividade anti-Xa específica, unidade e dosagem. Isto ocasiona diferenças em suas atividades farmacocinéticas e biológicas associadas (por exemplo, a atividade antitrombina e a interação plaquetária). Portanto, é necessário obedecer às instruções de uso de cada medicamento.

Anestesia espinhal/peridural

Foram relatados casos de hematoma intraespinhal (acúmulo de sangue dentro da coluna espinhal) com o uso concomitante de Volare e anestesia espinhal/peridural, resultando em paralisia prolongada ou permanente. Estes eventos são raros com a administração de doses iguais ou inferiores a 40 mg/dia de Volare. O risco destes eventos pode ser aumentado com administração de doses maiores de Volare, uso de cateter epidural no pós-operatório ou em caso de administração concomitante de medicamentos que alteram a hemostasia, tais como anti-inflamatórios não esteroidais. O risco parece também ser aumentado por traumatismo ou punções espinhais repetidas ou em pacientes com histórico de cirurgia ou deformidade espinhal.

A introdução ou remoção do cateter deve ser postergada por pelo menos 12 horas após a administração de doses baixas de Volare (20 mg uma vez ao dia, 30 mg uma ou duas vezes ao dia, ou 40 mg uma vez ao dia) e, pelo menos, 24 horas após a administração de doses mais elevadas de Volare (0,75 mg/kg, duas vezes ao dia, 1 mg/kg duas vezes ao dia, ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia). Níveis de anti-Xa ainda são detectáveis neste momento, e estes atrasos não são uma garantia de que um hematoma neuroaxial será evitado.

Trombocitopenia induzida pela heparina

A utilização de enoxaparina sódica em pacientes com história de HIT mediada por imunidade nos últimos 100 dias ou na presença de anticorpos circulantes está contraindicada. Os anticorpos circulantes podem persistir por vários anos.

A enoxaparina sódica deve ser usada com extrema cautela em pacientes com história (mais de 100 dias) de trombocitopenia induzida por heparina sem anticorpos circulantes. A decisão de utilizar enoxaparina sódica neste caso, deve ser feita apenas após uma cuidadosa avaliação do risco-benefício e após terem sido considerados tratamentos alternativos sem heparina.

Procedimentos de revascularização coronariana percutânea

Para minimizar o risco de sangramento após a instrumentação vascular durante o tratamento da angina instável e do infarto do miocárdio, devem-se respeitar precisamente os intervalos entre as doses recomendadas de Volare. É importante estabelecer a hemostasia no local da punção após a intervenção coronariana percutânea. Caso tenha sido utilizado um dispositivo de fechamento, a bainha de acesso vascular pode ser removida imediatamente. Caso tenha sido utilizado um método de compressão manual, a bainha deve ser removida 6 horas após a última administração intravenosa ou subcutânea de Volare. Se o tratamento com Volare continuar, a próxima dose programada de Volare não deve ser administrada antes de 6 a 8 horas após a remoção da bainha. Deve-se ter atenção especial ao local do procedimento para detecção de sinais de sangramento ou formação de hematoma.

Modo de usar

A via de administração de Volare varia dependendo da indicação do produto. Abaixo estão descritas as técnicas de injeção subcutânea e bolus intravenoso.

Técnica de injeção subcutânea

Em caso de auto injeção, um profissional da saúde irá informar como administrar suas injeções. É essencial que você siga exatamente estas instruções. Caso você tenha dúvidas, solicite ao profissional da saúde mais explicações.

A injeção subcutânea aplicada corretamente (no tecido subcutâneo, abaixo da pele) é essencial para reduzir a dor e ferimento no local da injeção. Para evitar ferimentos acidentais com a agulha após a injeção, as seringas preenchidas são providas de um dispositivo de segurança automático.

Preparo do local para injeção

• Escolha uma área, do lado direito ou esquerdo do abdômen, a pelo menos 5 centímetros (cm) de distância do umbigo.
• Não injete a menos de 5 cm do umbigo ou ao redor dele se houver cicatrizes ou hematomas.
• Para injetar, alterne entre os lados direito e esquerdo do abdômen, dependendo de onde injetou pela última vez.
• Antes da injeção, lavar as mãos. Limpar (não esfregar) com álcool o local selecionado para a injeção.
• Em posição confortável (sentado ou deitado), verifique se pode ver a área em que o medicamento será injetado.

Preparo da seringa antes da injeção e seleção da dose

• Retire cuidadosamente a tampa da agulha da seringa, puxando-a para fora. Descarte a tampa.
• Antes de injetar, não pressione o êmbolo para remover quaisquer bolhas de ar. Isso pode resultar em perda de medicação.
• Depois de remover a tampa, não toque em nada com a agulha. Isto garantirá que a agulha permaneça limpa (estéril).
• Quando a quantidade de medicamento na seringa corresponder à dose que lhe foi prescrita, não há necessidade de ajustá-la.
• Quando a dose depender do seu peso corporal, pode ser necessário realizar o ajuste da dose na seringa para corresponder à dose prescrita pelo médico.

Se for necessário descartar excesso, mantenha a seringa voltada para baixo para manter a bolha de ar e descarte o excesso em um recipiente apropriado. Caso apareça uma gota na ponta da agulha, ela deve ser removida batendo-se levemente na seringa, com a agulha voltada para baixo.

Administração da injeção

1. Segure a seringa com a mão dominante. Com a outra mão, aperte suavemente a área do abdômen formando uma dobra na pele.
2. Introduza a agulha por completo na dobra da pele (ângulo de 90°).
3. Pressione o êmbolo até injetar todo o conteúdo da seringa.
4. Remova a agulha e, mantendo o dedo no êmbolo, oriente a agulha para longe. Pressione o êmbolo para ativar o sistema de segurança até ouvir o clique que confirma a ativação.

Para evitar hematomas, não esfregue o local após a aplicação. Descarte a seringa usada em recipiente para objetos cortantes conforme orientação profissional.

Técnica de injeção intravenosa (bolus)

Aplicável apenas para infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST. Volare deve ser administrado por linha intravenosa, não misturado com outros medicamentos. Lave o acesso antes e após o bolus com solução salina ou dextrose. Bolus inicial de 30 mg: despreza-se excesso da seringa graduada até obter 0,3 ml (30 mg) e injeta-se na linha intravenosa.

Se necessário bolus adicional em intervenção coronariana percutânea quando a última dose subcutânea foi há mais de 8 horas: administrar 0,3 mg/kg por via intravenosa.

Recomenda-se diluir para 3 mg/ml para maior precisão. Exemplo de preparação com seringa de 60 mg: retirar 30 ml de uma bolsa de 50 ml, injetar o conteúdo da seringa de 60 mg nos 20 ml restantes para obter 60 mg/20 ml = 3 mg/ml. Preparar imediatamente antes do uso.

Volume a injetar (3 mg/ml) = peso do paciente (kg) x 0,1. Tabela de volumes por peso disponível no texto.

Caso se esqueça de administrar uma dose, administre-a assim que possível, no entanto, se estiver próximo do horário da dose seguinte, espere por este horário, respeitando sempre o intervalo determinado pela posologia.

Nunca devem ser administradas duas doses ao mesmo tempo.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Reações adversas

A enoxaparina foi avaliada em mais de 15.000 pacientes que receberam o medicamento em estudos clínicos. Estes estudos incluíram vários regimes conforme indicação. As reações adversas observadas nestes estudos clínicos e reportadas na experiência pós-comercialização estão detalhadas abaixo, classificadas por frequência.

Hemorragias

Em estudos clínicos, hemorragias foram as reações mais comumente reportadas, incluindo hemorragias de grande porte, relatadas no máximo em 4,2% dos pacientes (pacientes cirúrgicos). Alguns destes casos foram fatais. Hemorragias podem ocorrer na presença de fatores de risco associados, tais como lesões suscetíveis a sangramento, procedimentos invasivos ou uso concomitante de medicamentos que afetam a hemostasia.

Distúrbios vasculares

• Profilaxia em pacientes cirúrgicos: Muito comum: hemorragia*; Rara: hemorragia retroperitoneal.
• Profilaxia em pacientes sob tratamento médico: Comum: hemorragia*.
• Tratamento em trombose venosa profunda: Muito comum: hemorragia*; Incomuns: hemorragia intracraniana e hemorragia retroperitoneal.
• Tratamento em angina instável/infarto sem elevação do ST: Comum: hemorragia*; Rara: hemorragia retroperitoneal.
• Tratamento em infarto agudo do miocárdio com elevação do ST: Comum: hemorragia*; Incomuns: hemorragia intracraniana e hemorragia retroperitoneal.

*Como hematoma, equimoses além do local da injeção, hematúria, epistaxe e hemorragia gastrintestinal.

Trombocitopenia e trombocitose

• Profilaxia em pacientes cirúrgicos: Muito comum: trombocitose; Comum: trombocitopenia.
• Profilaxia em pacientes sob tratamento médico: Incomum: trombocitopenia.
• Tratamento em trombose venosa profunda: Muito comum: trombocitose; Comum: trombocitopenia.
• Tratamento em angina instável/infarto sem elevação do ST: Incomum: trombocitopenia.
• Tratamento em infarto agudo do miocárdio com elevação do ST: Comuns: trombocitose e trombocitopenia; Muito rara: trombocitopenia imunoalérgica.

Outras reações adversas clinicamente relevantes

Distúrbios do sistema imune: Comum: reação alérgica. Rara: reação anafilática/anafilactoide.

Distúrbios hepatobiliares: Muito comum: aumento das enzimas do fígado, principalmente transaminases (>3x LSN).

Distúrbios da pele e tecido subcutâneo: Comuns: urticária, prurido e eritema; Incomum: dermatite bolhosa; Desconhecida: pustulose exantemática generalizada aguda.

Distúrbios no local da administração: Comuns: hematoma, dor e outras reações locais; Incomuns: irritação no local e necrose na pele do local de injeção.

Investigação: Rara: hiperpotassemia.

Experiência pós-comercialização: reações como anafilaxia, dor de cabeça, hematoma espinhal, anemia hemorrágica, trombocitopenia imunoalérgica com trombose, eosinofilia, vasculite cutânea, necrose cutânea, nódulos no local de injeção, alopecia, lesão hepatocelular, lesão colestática e osteoporose na terapia prolongada foram relatadas.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

Posologia

A posologia de Volare é determinada pela predisposição individual de ocorrer o tromboembolismo venoso em situações desencadeantes como cirurgia, imobilização prolongada e trauma, entre outras. Fatores de risco influenciam a escolha da dose e duração do tratamento.

1. Profilaxia em pacientes cirúrgicos

Risco moderado: 20 mg ou 40 mg uma vez ao dia por via subcutânea. Na cirurgia geral, primeira injeção 2 horas antes da intervenção.
Duração média: 7 a 10 dias, podendo ser prolongada enquanto houver risco.

Risco alto: 40 mg uma vez ao dia (iniciada 12 horas antes) ou 30 mg duas vezes ao dia (iniciada 12 a 24 horas após a cirurgia).

Cirurgia ortopédica de grande porte com risco elevado: profilaxia de até 5 semanas. Cirurgia oncológica com risco elevado: até 4 semanas.

2. Profilaxia em pacientes clínicos

40 mg uma vez ao dia por via subcutânea. Duração mínima 6 dias; continuar até recuperação da mobilidade, por até 14 dias.

3. Tratamento da trombose venosa profunda

1,5 mg/kg uma vez ao dia ou 1 mg/kg duas vezes ao dia por via subcutânea. Em casos complicados, 1 mg/kg duas vezes ao dia. Duração média: 10 dias; iniciar anticoagulante oral quando apropriado e manter Volare até atingir efeito terapêutico do anticoagulante oral.

4. Hemodiálise

1 mg/kg; reduzir para 0,5 mg/kg (acesso vascular duplo) ou 0,75 mg/kg (acesso vascular simples) em pacientes com alto risco hemorrágico. Introduzir na linha arterial no início da sessão. Se necessário, complementar 0,5 a 1,0 mg/kg.

5. Angina instável e IAM sem elevação do ST

1 mg/kg a cada 12 horas por via subcutânea, concomitantemente com ácido acetilsalicílico (100–325 mg uma vez ao dia). Duração mínima 2 dias; normalmente 2 a 8 dias.

6. Infarto agudo do miocárdio com elevação do ST

Bolus IV único de 30 mg + 1 mg/kg subcutâneo seguido de 1 mg/kg a cada 12 horas (as duas primeiras doses subcutâneas ≤ 100 mg). Pacientes ≥75 anos: não administrar bolus; 0,75 mg/kg a cada 12 horas (primeiras duas doses ≤ 75 mg).

Quando usado com trombolítico, administrar entre 15 minutos antes e 30 minutos após o início da terapia fibrinolítica. Durar 8 dias ou até alta hospitalar.

Ajustes em populações especiais

Idosos: pacientes ≥75 anos (no IAM com elevação do ST) não recebem bolus; ajustar para 0,75 mg/kg. Para outras indicações, ajustar apenas se disfunção renal estiver presente.

Insuficiência renal severa (clearance <30 ml/min): ajuste posológico necessário. Exemplo para uso terapêutico: 1 mg/kg duas vezes ao dia → 1 mg/kg uma vez ao dia; 1,5 mg/kg uma vez ao dia → 1 mg/kg uma vez ao dia.

Profilaxia em insuficiência renal severa: 40 mg → 20 mg uma vez ao dia; 20 mg permanece 20 mg uma vez ao dia. Estes ajustes não se aplicam à hemodiálise.

Insuficiência renal leve/moderada: monitoramento clínico cuidadoso é recomendado. Insuficiência hepática: cautela por ausência de dados.

Composição

Cada seringa preenchida de Volare contém:

• enoxaparina sódica 20 mg
• enoxaparina sódica 40 mg
• enoxaparina sódica 60 mg
• enoxaparina sódica 80 mg
• enoxaparina sódica 100 mg

Excipiente: água para injetáveis.

A superdose acidental por via intravenosa, extracorporal ou subcutânea pode causar complicações hemorrágicas. A absorção oral é improvável.

Tratamento e antídoto: a administração intravenosa lenta de protamina pode neutralizar em grande parte os efeitos anticoagulantes. Em geral, 1 mg de protamina neutraliza 1 mg de Volare se administrado nas primeiras 8 horas. Se Volare foi administrado há mais de 8 horas, pode ser usada infusão de 0,5 mg de protamina para 1 mg de Volare. Após 12 horas, a protamina pode não ser necessária. Mesmo com doses elevadas de protamina, a atividade anti-Xa nunca é completamente neutralizada (aproximadamente máximo de 60%).

Em caso de superdose, procure socorro médico e leve a embalagem ou bula. Ligue para 0800 722 6001 para mais orientações.

Interações medicamentosas

Interação medicamento-medicamento

Recomenda-se a interrupção do uso de medicamentos que afetam a hemostasia antes do início do tratamento com Volare, a menos que estritamente indicado. Informe seu médico se estiver utilizando:

• Salicilatos sistêmicos, ácido acetilsalicílico e outros AINEs (incluindo cetorolaco);
• Dextrana 40, ticlopidina e clopidogrel;
• Glicocorticoides sistêmicos;
• Agentes trombolíticos e anticoagulantes;
• Outros agentes antiplaquetários, incluindo antagonistas de glicoproteína IIb/IIIa.

Se a associação for necessária, usar sob cuidadoso monitoramento clínico e laboratorial.

Uso concomitante com cautela

Medicamentos que afetam a hemostasia, como inibidores de agregação plaquetária (ácido acetilsalicílico em dose antiagregante, clopidogrel, ticlopidina, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa), dextrano 40 e glicocorticoides, devem ser usados com cautela.

Medicamentos que aumentam os níveis de potássio podem ser administrados concomitantemente sob cuidadoso monitoramento.

Medicamento-exame laboratorial

Nas doses profiláticas, Volare não altera significativamente o tempo de sangramento global nem a agregação plaquetária. Doses mais altas podem aumentar TTPa e TCA, mas tais aumentos não refletem linearmente a atividade antitrombótica e são inadequados para monitoramento.

A doação de sangue é contraindicada durante o tratamento e por 10 dias após seu término.

Informe seu médico sobre qualquer outro medicamento em uso. Não use medicamento sem orientação médica.

Gravidez e lactação

Estudos em animais não demonstraram evidência de fetotoxicidade ou teratogenicidade. Em ratas prenhes, a passagem de 35S-enoxaparina sódica através da placenta é mínima. Em humanos, não há evidência de passagem no segundo trimestre; não há dados suficientes para primeiro e terceiro trimestres.

Volare deve ser usado na gravidez somente se o médico considerar estritamente necessário. Não utilize sem orientação médica.

Em ratas lactantes, a concentração no leite é muito baixa. Não se sabe se enoxaparina é excretada no leite humano; absorção oral humana é improvável, porém, como precaução, não se deve amamentar durante o tratamento. Uso no período de lactação depende de avaliação médica.

Gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas

Não há estudos adequados; relatos indicaram trombose valvar em gestantes tratadas com enoxaparina para tromboprofilaxia, inclusive com desfechos maternos e fetais adversos. Estas pacientes podem apresentar maior risco de tromboembolismo.

Como guardar

Armazenar em temperatura ambiente (15 °C a 30 °C). Não congelar.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Após abertas, as seringas de Volare devem ser utilizadas imediatamente. Se houver solução remanescente após o uso, esta deverá ser descartada.

Características físicas: solução límpida, incolor a amarelo-clara. Antes de usar, observe o aspecto. Se notar alteração, consulte o farmacêutico.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.