Clexane

Este medicamento é destinado para:

• Tratamento da trombose venosa profunda (formação ou presença de um coágulo sanguíneo dentro de um vaso) com ou sem embolia pulmonar (presença de um coágulo em uma artéria do pulmão).
• Prevenir a formação de mais coágulos no sangue se você já tiver apresentado um coágulo sanguíneo devido ao câncer.
• Tratamento da angina instável (dor no peito) e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST, administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico.
• Tratamento de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente intervenção coronariana percutânea.
• Profilaxia do tromboembolismo venoso, em particular associados à cirurgia ortopédica ou cirurgia geral.
• Profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados devido a doenças agudas (incluindo insuficiência cardíaca, falência respiratória, infecções severas e doenças reumáticas).
• Prevenção da formação de trombo na circulação extracorpórea durante a hemodiálise.

CLEXANE diminui o risco de desenvolvimento de uma trombose venosa profunda e sua consequência mais grave, a embolia pulmonar. Previna e trata estas patologias, além de tratar angina instável e infarto do miocárdio. Também evita a coagulação do sangue no circuito de hemodiálise. A duração do tratamento pode variar de um indivíduo para o outro.

A máxima atividade anti-Xa (antitrombótica) média no sangue é observada 3 a 5 horas após a administração subcutânea.

CLEXANE não deve ser utilizado nos seguintes casos:

• Hipersensibilidade (alergia) à enoxaparina sódica, à heparina e seus derivados, inclusive outras heparinas de baixo peso molecular.
• História de trombocitopenia induzida por heparina mediada por imunidade (HIT) nos últimos 100 dias ou na presença de anticorpos circulantes.
• Hemorragias ativas de grande porte e condições com alto risco de desenvolvimento de hemorragia incontrolável, incluindo acidente vascular cerebral hemorrágico recente.

Advertências e precauções

CLEXANE não deve ser administrado por via intramuscular.

Hemorragia (sangramento): Assim como com outros anticoagulantes, pode ocorrer sangramento em qualquer local. Se ocorrer sangramento, a origem da hemorragia deve ser investigada e tratamento apropriado instituído. CLEXANE deve ser utilizado com cautela em condições com alto risco de hemorragia, tais como alterações na hemostasia, histórico de úlcera péptica, derrame cerebral recente, hipertensão arterial severa não controlada, retinopatia diabética, neurocirurgia ou cirurgia oftálmica recente e uso concomitante de medicamentos que afetem a hemostasia.

Monitoramento da contagem de plaquetas: O risco de trombocitopenia induzida por heparina existe com HBPM. Pode ocorrer entre o 5º e 21º dia após início do tratamento. Recomenda-se contagem plaquetária antes do início e regularmente durante o tratamento. Se houver diminuição significativa (30 a 50% do valor inicial), interromper o tratamento e substituir por outra terapia.

Advertências gerais: As diferentes HBPM não devem ser intercambiáveis (unidade por unidade). Obedecer às instruções de uso de cada medicamento.

Anestesia espinhal/peridural: Foram relatados casos de hematoma intraespinhal com uso concomitante de CLEXANE e anestesia espinhal/peridural, resultando em paralisia prolongada ou permanente. O risco pode aumentar com doses maiores, cateter epidural, uso concomitante de medicamentos que alteram a hemostasia, traumatismo ou punções espinhais repetidas e pacientes com histórico de cirurgia ou deformidade espinhal.

Para reduzir risco, considerar o perfil farmacocinético do fármaco. Introdução e remoção do cateter devem ser postergadas por pelo menos 12 horas após doses baixas e 24 horas após doses elevadas. Pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min requerem considerações adicionais e duplicação dos tempos.

Em caso de administração durante anestesia peridural/espinhal, monitorar frequentemente sinais ou sintomas de lesão neurológica (dor lombar, deficiências sensoriais/motoras, alterações intestinais/urinárias).

Trombocitopenia induzida pela heparina: Uso contraindicado em pacientes com história de HIT mediada por imunidade nos últimos 100 dias ou presença de anticorpos circulantes. Usar com cautela em pacientes com história antiga de trombocitopenia induzida por heparina sem anticorpos circulantes; avaliar risco-benefício.

Procedimentos de revascularização coronariana percutânea: Respeitar intervalos entre doses, estabelecer hemostasia no local da punção; remover bainha conforme método de fechamento e aguardar 6-8 horas antes de próxima dose se necessário.

Populações especiais: Pacientes idosos (especialmente ≥80 anos) podem ter maior risco de complicações hemorrágicas com doses terapêuticas. Crianças: segurança e eficácia não estabelecidas. Próteses mecânicas valvulares: uso não adequadamente estudado; relatos isolados de trombose. Insuficiência renal: aumenta exposição a CLEXANE e risco de hemorragia; ajustar posologia em insuficiência renal severa (clearance <30 mL/min). Peso baixo aumenta exposição em doses não ajustadas; pacientes obesos devem ser observados cuidadosamente.

Hipercalemia: monitorar potássio plasmático em pacientes em risco.

A utilização de CLEXANE não afeta habilidade de dirigir ou operar máquinas.

Informação sobre sódio: contém menos de 1 mmol de sódio (23 mg) por seringa preenchida; doses >210 mg/dia contêm >24 mg de sódio por dose.

Modo de usar

A via de administração varia conforme a indicação. Descritas técnicas de injeção subcutânea e bolus intravenoso.

Injeção subcutânea (seringas com sistema de segurança)

Em caso de autoinjeção, um profissional da saúde irá instruir. A injeção subcutânea correta reduz dor e ferimentos. As seringas possuem dispositivo de segurança automático.

Preparo do local: gordura da parte inferior do abdômen, pelo menos 5 cm do umbigo; lavar mãos; limpar com álcool (não esfregar); alternar locais.

Preparo da seringa: verificar integridade e aspecto límpido. Para 20 mg e 40 mg: retirar capa protetora da agulha; pode haver gota na ponta. Para 60, 80 e 100 mg: ajustar dose se necessário e expelir excesso antes da injeção (segurar seringa apontando para baixo).

Administração: não expelir bolha de ar; injetar por via subcutânea profunda na parede abdominal; introduzir agulha perpendicularmente na prega cutânea; manter prega; não esfregar o local após aplicação. Dispositivo de segurança ativa-se quando o êmbolo é totalmente pressionado.

Injeção intravenosa (bolus) — indicação para IAM com elevação do ST

CLEXANE deve ser administrado por linha IV e não misturado com outros medicamentos; lavar acesso com solução salina ou dextrose antes e após aplicação. Bolus inicial de 30 mg: desprezar excesso, manter 0,3 mL (30 mg) na seringa e injetar na linha IV.

Bolus adicional para intervenção coronariana percutânea: 0,3 mg/kg se a última dose subcutânea foi administrada há mais de 8 horas. Para precisão de volumes pequenos, recomenda-se diluir a 3 mg/mL (procedimento descrito usando seringa de 60 mg e bolsa de 50 mL). Calcular volume a injetar: volume (mL) = peso (kg) x 0,1 (tabela disponível na bula).

Caso esqueça de administrar uma dose, administre-a assim que possível. Se estiver próximo do horário da dose seguinte, espere por este horário. Nunca administre duas doses ao mesmo tempo.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou do seu médico.

Não existem estudos dos efeitos de CLEXANE por vias não recomendadas. A administração deve ser somente por via intravenosa ou subcutânea, conforme indicação médica.

Siga sempre a orientação do médico quanto a horários, doses e duração do tratamento. Não interrompa sem orientação.

Reações adversas

A enoxaparina foi avaliada em mais de 15.000 pacientes em estudos clínicos; as reações observadas constam a seguir.

Hemorragias: reações mais comumente reportadas; incluem hemorragias de grande porte (até 4,2% em pacientes cirúrgicos) e, em alguns casos, fatais. Podem ocorrer hematomas, equimoses, hematúria, epistaxe e hemorragia gastrointestinal. Hemorragia intracraniana e retroperitoneal foram relatadas (frequência variável conforme indicação).

Trombocitopenia e trombocitose: variam conforme indicação; incluem trombocitose (muito comum em alguns usos) e trombocitopenia (comum ou incomum conforme indicação). Casos raros de trombocitopenia imunoalérgica foram reportados.

Outras reações relevantes: reações alérgicas (inclusive anafiláticas), aumento de enzimas hepáticas (transaminases), reações cutâneas (urticária, prurido, eritema, dermatite bolhosa, PAGE), reações no local da injeção (hematoma, dor, edema, inflamação, necrose), hiperpotassemia (rara), vasculite cutânea, necrose cutânea, nódulos no local de injeção, alopecia, lesões hepáticas, osteoporose na terapia prolongada (>3 meses).

Experiência pós-comercialização: relatos espontâneos incluem anafilaxia, dor de cabeça, hematoma espinhal com anestesia peridural/espinhal (alguns com paralisia permanente), anemia hemorrágica, trombocitopenia imunoalérgica com trombose, eosinofilia, vasculite cutânea, necrose cutânea, entre outros.

Informe ao médico ou farmacêutico sobre reações indesejáveis e ao serviço de atendimento da empresa.

Posologia

A posologia é determinada pelo risco individual de tromboembolismo. Fatores de risco incluem idade >40 anos, obesidade, varizes, neoplasia, doença pulmonar ou cardíaca crônica, estrogenioterapia, puerpério, infecções sistêmicas, entre outros.

1. Profilaxia em pacientes cirúrgicos

Risco moderado: 20 mg ou 40 mg uma vez ao dia subcutâneo. Cirurgia geral: primeira injeção 2 horas antes da intervenção. Duração geralmente 7-10 dias; pode ser prolongada se necessário. Alto risco: 40 mg uma vez ao dia iniciada 12 horas antes da cirurgia, ou 30 mg duas vezes ao dia iniciada 12-24 horas após cirurgia. Pacientes de cirurgia ortopédica maior podem necessitar de tromboprofilaxia até 5 semanas; cirurgia oncológica até 4 semanas.

2. Profilaxia em pacientes clínicos

40 mg uma vez ao dia por via subcutânea por no mínimo 6 dias e até 14 dias ou até recuperar mobilidade.

3. Tratamento da TVP (com ou sem EP)

1,5 mg/kg uma vez ao dia ou 1 mg/kg duas vezes ao dia subcutâneo. Em distúrbios tromboembólicos complicados, recomenda-se 1 mg/kg duas vezes ao dia. Duração média 10 dias; iniciar anticoagulante oral quando apropriado.

4. Trombose associada ao câncer

1,5 mg/kg uma vez ao dia ou 1 mg/kg duas vezes ao dia; duração conforme decisão médica.

5. Hemodiálise

1 mg/kg; reduzir para 0,5 mg/kg (acesso duplo) ou 0,75 mg/kg (acesso simples) em pacientes de alto risco hemorrágico. Introduzir na linha arterial no início da sessão; dose complementar 0,5-1,0 mg/kg se necessário.

6. Angina instável / IAM sem elevação do ST

1 mg/kg a cada 12 horas subcutâneo, concomitante com ácido acetilsalicílico (100-325 mg/dia). Tratamento mínimo 2 dias; duração normal 2-8 dias.

7. IAM com elevação do ST

Bolus IV único de 30 mg + 1 mg/kg subcutâneo seguido de 1 mg/kg a cada 12 horas (primeiras doses máximas 100 mg). Pacientes ≥75 anos: ver instruções específicas (não administrar bolus IV; usar 0,75 mg/kg a cada 12 horas sem bolus).

Se administrado com trombolítico, dar entre 15 minutos antes e 30 minutos após início da fibrinólise. Duração recomendada 8 dias ou até alta hospitalar.

Ajustes em insuficiência renal

Em insuficiência renal severa (clearance <30 mL/min) ajustar doses conforme tabela (ex.: para regimes terapêuticos 1 mg/kg duas vezes ao dia → 1 mg/kg uma vez ao dia; 1,5 mg/kg uma vez ao dia → 1 mg/kg uma vez ao dia). Ajustes profiláticos: 40 mg → 20 mg uma vez ao dia. Ajustes não se aplicam à hemodiálise.

Insuficiência renal leve/moderada: monitoramento clínico cuidadoso; insuficiência hepática: cautela.

Em idosos com IAM >=75 anos: não administrar bolus IV inicial; dose inicial 0,75 mg/kg a cada 12 horas (primeiras duas doses ≤75 mg cada).

Siga orientação do médico quanto a horários, doses e duração.

Cada seringa preenchida de CLEXANE contém:

Apresentação: 20 mg / 40 mg / 60 mg / 80 mg / 100 mg

Enoxaparina sódica: 20,0 mg / 40,0 mg / 60,0 mg / 80,0 mg / 100,0 mg

Água para injetáveis q.s.p.: 0,2 mL / 0,4 mL / 0,6 mL / 0,8 mL / 1,0 mL

A superdose acidental por via IV, extracorporal ou subcutânea pode causar complicações hemorrágicas. A absorção oral é pouco provável.

Tratamento: neutralização parcial com protamina IV lenta. 1 mg de protamina neutraliza 1 mg de CLEXANE se administrado nas primeiras 8 horas; se >8 horas, considerar 0,5 mg de protamina por 1 mg de CLEXANE. Após 12 horas a protamina pode não ser necessária. Mesmo com doses elevadas, a neutralização da atividade anti-Xa pode ser incompleta (máx. ~60%).

Em caso de superdose, procurar socorro médico e levar embalagem/bula. Ligue 0800 722 6001 para orientações.

Interações medicamentosas

Recomenda-se interromper o uso de medicamentos que afetam a hemostasia antes de iniciar CLEXANE, salvo indicação estrita. Consulte o médico se estiver usando:

• Salicilatos sistêmicos, ácido acetilsalicílico e outros AINEs (incluindo cetorolaco).
• Dextrana 40, ticlopidina e clopidogrel.
• Glicocorticoides sistêmicos.
• Agentes trombolíticos e anticoagulantes.
• Outros agentes antiplaquetários, incluindo antagonistas de glicoproteína IIb/IIIa.

Se necessário o uso concomitante, utilizar CLEXANE sob monitoramento clínico/laboratorial.

Uso concomitante com cautela: inibidores de agregação plaquetária (ácido acetilsalicílico em dose antiagregante, clopidogrel, ticlopidina, antagonistas de glicoproteína IIb/IIIa), dextrano 40 e glicocorticoides sistêmicos. Medicamentos que aumentam os níveis de potássio devem ser usados com monitoramento quando concomitantes.

Interação com exames laboratoriais: Nas doses profiláticas, CLEXANE não influencia significativamente o tempo de sangramento ou testes de coagulação global. Doses mais altas podem aumentar TTPa e TCA, mas esses testes não são adequados para monitoramento da atividade de CLEXANE.

A doação de sangue é contraindicada durante o tratamento e até 10 dias após o término.

Uso durante a gravidez e amamentação

Estudos em animais não demonstraram evidência de fetotoxicidade ou teratogenicidade. Em ratas prenhes, a passagem de 35S-enoxaparina através da placenta é mínima. Em humanos, não existe evidência de passagem durante o segundo trimestre; informações sobre primeiro e terceiro trimestres são insuficientes.

Deve-se utilizar CLEXANE durante a gravidez somente se estritamente necessário e com orientação médica. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Em ratas lactantes, a concentração no leite é muito baixa. Não se sabe se a enoxaparina é excretada no leite humano; a absorção oral é improvável, contudo, como precaução, não se deve amamentar durante o tratamento.

Uso criterioso no aleitamento: dependerá da avaliação e acompanhamento médico.

Gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas: uso não adequadamente estudado; relatos de trombose de válvula e óbitos materno/fetal em histórico limitado; estas gestantes podem apresentar maior risco de tromboembolismo.

Como guardar

Mantenha em temperatura ambiente (15–30°C), protegido da luz. Número de lote e datas: vide embalagem. Não use após a validade. Guarde na embalagem original.

Após abertas, as seringas devem ser utilizadas imediatamente; descartar solução remanescente.

Características: solução límpida, incolor a amarelo pálido. Observe o aspecto antes de usar; em caso de alteração, consulte o farmacêutico.

Manter fora do alcance das crianças.